التأمين الصحي (الطبي) هو التأمين على التكاليف الطبية والأدوية وجميع الخدمات والمستلزمات الطبية والعلاجية وإدارة البرامج الطبية حيث تكون المنفعة التي تعود للمؤمن له في التأمين الصحي (الطبي) هي نفقات توفير الخدمة الصحية التي تشملها التغطية التأمينية ضمن الحدود المبينة في جدول الوثيقة، والتقييد المباشر أو على حساب الشركة في التأمين الصحي (الطبي) هو تسهيلات عدم الدفع الموفرة للأشخاص المؤمَّن عليهم لدى مقدم أو مقدِّمي الخدمة المعَّينين من قِبَل الشركة حيث يتم وفقاً لذلك قيد جميع تلك المصاريف مباشرة على حساب الشركة.
المقصود بمقدم الخدمة وشبكة مقدمي الخدمة
مقدم الخدمة في التأمين الصحي هو الشخص أو المرفق الصحي المعتمد والمرخص له، وفقاً للأنظمة المعمول بها، بتقديم الخدمات الطبية في المملكة وعلى سبيل المثال، مستشفى أو مركز تشخيص أو عيادة أو صيدلية أو مختبر أو مركز علاج طبيعي أو علاج بالإشعاع، بينما يُقصد بشبكة مقدمي الخدمة مجموعة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين من مجلس الضمان الصحي التعاوني والمحددين من قبل شركة التأمين لتقديم الخدمة لصاحب العمل/حامل الوثيقة والقيد مباشرة على حساب شركة التأمين عند إبراز المؤمن عليه بطاقة تأمين سارية المفعول.
المستندات المؤيدة للمطالبة في التأمين الصحي
جميع المستندات التي تثبت وتؤيد عمر الشخص المؤمن عليه وجنسيته وهويته وسريان التغطية التأمينية وملابسات وقوع الحدث الناشئة عنه تلك المطالبة وسداد التكاليف، كما تشمل مستندات أخرى مثل: الفواتير، والإيصالات، والوصفات الطبية، تقرير الطبيب، الإحالة والتوصيات، وأية مستندات أصلية أخرى قد تطلبها الشركة.
الأمراض التي تستثنيها عادةً شركات التأمين
- عمليات التجميل إلاّ إذا كانت العملية الجراحية ضرورية بسبب تشوه ناتج عن حادث والعملية الجراحية أجريت بسبب هذا التشوه.
- الأمراض المزمنة التي يعاني منها الشخص قبل سريان مفعول وثيقة التأمين كمرض السكري مثلا.
- الفحوصات الطبية الروتينية كفحص التوظيف مثلا أو السفر.
- المنشطات والفيتامينات.
هل يتحمل المؤمن له جزء من تكاليف العلاج أم تتحمل شركة التأمين كافة كلفة العلاج؟
يعتمد ذلك على نوع الوثيقة، فهناك بعض الوثائق التي لا تشترط على المؤمن له المشاركة في دفع التكاليف، وبعض الوثائق تشترط دفع نسبة معينة من التكاليف حسب إتفاق الشركة مع المؤمن له. وبشكل عام، فإن قيمة وثيقة التأمين التي لا يشترك فيها المؤمن له بدفع نسبة من التكاليف تكون أعلى من قيمة الوثيقة التي يشترك فيها المؤمن له بدفع نسبة من التكاليف.
دور إدارة مراقبة التأمين بمؤسسة النقد العربي السعودي
عهد نظام مراقبة شركات التأمين التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي رقم (م/32) بتاريخ 2/6/1424هـ لمؤسسة النقد العربي السعودي بتنظيم سوق التأمين في المملكة العربية السعودية ومراقبته. وقد خصصت مؤسسة النقد إدارة مراقبة التأمين تحقيقاً لهذا الهدف، وتعد مؤسسة النقد العربي السعودي العربي هي مصدر المعلومات الرئيسي حول سوق التأمين في المملكة السعودية وبالتالي فإن كل المعلومات المتاحة عن التأمين متوافرة على موقع مؤسسة النقد العربي السعودي وتحديدًا في قسم “النشرات”.
الهدف من التأمين التعاوني والمقصود بالمصلحة التأمينية
إن الهدف من التأمين التعاوني هو تأمين الحماية للمؤمن لهم ضد الأخطار المستقبلية وغير المتوقعة وإرجاع حالة المؤمن له المالية إلى نفس الحالة التي كان عليها قبل حدوث الخطر، وذلك من خلال التعاون المتبادل بين مجموعة من المؤمن لهم، والمقصود بالمصلحة التأمينية هو الحق القانوني للشخص الطبيعي أو الاعتباري بالتأمين على الشيء موضوع التأمين، أي بمعنى أنه للتأمين على شيء ما يشترط أن يكون هناك علاقة قانونية يمكن التأكد منها بين الشخص والشيء موضوع التأمين.
نسبة الاقتطاع/التحمُّل وحدود التغطية التأمينية
نسبة الاقتطاع/التحمُّل هي الجزء الواجب سداده (المحدد في جدول الوثيقة) من قبل المستفيد (المؤمن له) في حالة وقوع خطر مغطى ضمن حدود الوثيقة، وحدود التغطية التأمينية هي الحد الأقصى لمسؤولية شركة التأمين كما هو محدد في جدول الوثيقة وذلك قبل تطبيق أي اقتطاعات/تحمّلات.
